فرم درخواست سرویس دستگاه

با تکمیل این فرم همکاران بخش خدمات پس از فروش برای رفع مشکل در اولین فرصت با شما تماس خواهند گرفت.

نام مرکز درمانی*
نام و نام خانوادگی درخواست کننده*
آدرس ایمیل
شناسه ملی*
کد اقتصادی*
شماره موبایل*
نام دستگاه*
شماره سریال دستگاه*
تاریخ پیشنهادی برای سرویس*
تاریخ ثبت فرم*
نوع تعهد*
- قرارداد خدمات سالیانه دارد
- قرارداد خدمات ندارد
- در زمان گارانتی می باشد
- اطلاع ندارم
نوع درخواست*
- سرویس فوری
- سرویس در شش ماه
- سرویس در یک سال
تعهد فرم*
- قبول میکنم.
من متعهد می شوم این فرم معادل درخواست سرویس دستگاه با مهر و امضاء مرکز می باشد.
علت درخواست*
پیوست
انواع فایل های مجاز : jpg, png, jpeg, pdf, doc, docx.
پسوند های مجاز: jpg,png,jpeg,pdf,doc,docx
Email
این فیلد برای اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .

توجه

در بخش پیوست، فرم درخواستی مکتوب را در سربرگ آزمایشگاه ارسال فرمایید.

در صورت داشتن هرگونه سوال و یا درخواست راهنمایی با شماره 88607268-021 تماس حاصل فرمایید یا از بخش تماس با ما با کارشناسان شرکت اروین دانش آزما در ارتباط باشید.